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　　關(guān)于剖腹產(chǎn)手術(shù)的最早記載產(chǎn)生于1500的瑞士，到18世紀末，雖然剖腹產(chǎn)只有四分之一至二分之一是成功的，但己成為一種常見的手術(shù)了。而如今我國剖腹產(chǎn)率已高達50%，遠遠高于世界衛(wèi)生組織劃定的20%剖腹產(chǎn)率的國際標準。而“千禧寶寶”、“奧運寶寶”也讓剖腹產(chǎn)的風(fēng)越刮越猛。可是，剖腹產(chǎn)就能100%安全嗎？自然分娩和剖腹產(chǎn)之間究竟該如何選擇？對此記者專程采訪了中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科主任張建平教授。

　　名醫(yī)簡介：張建平，男，博士生導(dǎo)師，婦產(chǎn)科副主任，圍產(chǎn)專科主任，1959年1月20日生，廣東籍。1983年中山醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，留校在孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科當(dāng)住院醫(yī)師。1985年9月～1988年7月在孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科讀在職醫(yī)學(xué)碩士研究生，1988年7月獲中山大學(xué)婦產(chǎn)科碩士學(xué)位。歷任住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任、副教授和教授等職。2002年接任婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任。

　　記者：現(xiàn)在在我們國家的剖腹產(chǎn)比例是很高的，據(jù)報道，我國的剖腹產(chǎn)率高達50%，部分醫(yī)院甚至更高，這樣的說法屬實嗎？我們醫(yī)院大概有有多少？

　　張建平主任：如今，各大醫(yī)院剖腹產(chǎn)的比例是很高的。我們醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率大概也有50%左右。

　　記者：世衛(wèi)標準的剖腹產(chǎn)率是20%，為什么我們各大醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率比標準高出那么多呢？這幾年還有不斷升高的趨勢嗎？

　　張建平主任：這幾年沒有明顯的提高，大概保持在50%左右的水平。影響這個高剖腹產(chǎn)率有很多方面的因素。總的來講，改革開放前的很長一段時間剖腹產(chǎn)手術(shù)是控制的很嚴的，在這樣嚴格的控制下，高危產(chǎn)兒的并發(fā)癥就相應(yīng)的增多了。因為有些孕婦可能生得出來，也有可能生不出來，在以前主要采取的措施就是鼓勵她自己生，在鼓勵她自己生的過程中，確實有少數(shù)生不出來，或有少數(shù)在里面是缺氧窒息，導(dǎo)致生出來的小孩會有缺血缺氧現(xiàn)象，也會有很多并發(fā)癥；當(dāng)然，母親也會由于難產(chǎn)而造成產(chǎn)道損傷。也是由于這個原因，我們就慢慢將這個剖腹產(chǎn)的比例擴寬，在這個逐漸擴寬的情況下，我記得最早最早的剖腹產(chǎn)率在七十年代的時候才是10%左右，然后逐漸擴大到40%，50%~60%。在擴寬以后，這個產(chǎn)傷、孕婦產(chǎn)道損傷以及危產(chǎn)兒的產(chǎn)生率也確實是比較明顯的減少。但是呢，前幾年在國外也有調(diào)查研究表明，當(dāng)這個剖腹產(chǎn)率提高到一定程度以后，再提高并沒有對孕婦的保護或者說減少高危產(chǎn)兒的產(chǎn)生。大概剖腹產(chǎn)率提高到20%~30%左右基本上就可以了，但這只不過是基本的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但具體到某個醫(yī)院某個醫(yī)生某個病例，在掌握這個手術(shù)指征時，有時候就比較困難的了。因為剖得太少，母兒的損傷就多，剖得太多呢，雖然說母兒的損傷就少，但是呢，會留下疤痕，這里面就會存在矛盾。這矛盾具體到每個醫(yī)院的每個醫(yī)生，就有所差別了，在掌握這個尺度上，水平會有差異，導(dǎo)致為了安全為主還是放寬點，為了這個母兒的損傷不要太嚴重，剖多一點了。

　　這樣，總的來說，這個剖腹產(chǎn)率就慢慢提升了。這個情況下，三級醫(yī)院，這個剖腹產(chǎn)率大概是50%~60%，二級醫(yī)院一般就少一點，一般就30%~50%左右，一級醫(yī)院就一般來講比較少。但是按照國內(nèi)的合理的剖腹產(chǎn)率情況而言，一般的一級醫(yī)院剖腹產(chǎn)率掌握在20%左右是比較合適的。如果低于20%的話，母兒的損傷可能會比較多，二級醫(yī)院而言，如果能控制在30%左右，一般而論就還可以，按優(yōu)產(chǎn)法則來講還是比較合適的，三級醫(yī)院如果能控制在40%以下，一般來講都可以有個比較好的結(jié)局。但是呢說，某個別醫(yī)院在難產(chǎn)處理的技術(shù)是特別好的，那某個三級醫(yī)院控制在30%~40%甚至更低一點的話，是很有可能的，但問題情況那么大，我們沒可能要求醫(yī)院做的那么好。

　　記者：那產(chǎn)婦要求醫(yī)院做剖腹產(chǎn)，他就會做嗎？!有些人為了生奧運寶寶就要求，也會嗎？

　　張建平主任：對，這里面是有很多因素的，當(dāng)然是由于有些產(chǎn)科因素，不要有社會因素，必要的時候剖腹產(chǎn)率大概在30%左右就已經(jīng)足夠了。但問題是我們現(xiàn)在做的很多剖腹產(chǎn)是完全一點指征都沒有的，所謂的社會因素，比如說，有些人是很寶貴的胎兒，他父母是多年不育的，或者是試管嬰兒保留成功，那么難得的胎兒，他們想保存下來，但這個胎兒是可能是比較難生下來，但這個孩子又那么寶貴，到最后可能就最后又可能生不出來，就會想，算啦，我早點生下來，早點剖；有些人認為生小孩很痛，還要生十幾個小時，剖腹產(chǎn)才半個小時，所以就算了，直接剖腹產(chǎn)，因為有麻醉跟鎮(zhèn)痛……這些我們叫做社會因素，還有一些呢，有些更加前衛(wèi)的說法是，有些孕婦認為小孩那么大了，從陰道生出來，以后會導(dǎo)致產(chǎn)道松弛，她認為這樣以后有可能影響到夫妻的性生活，這些人就認為有這種因素就直接剖腹產(chǎn)算了，這個因素就是主要大家認為自然生產(chǎn)會導(dǎo)致產(chǎn)道擴張松弛，影響到以后的生活。所以就是這個社會主張多的，加上我們現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，有比較好，有比較差。有些情況下，根據(jù)指征醫(yī)生認為你可以剖，有些情況醫(yī)生認為你不需要剖可以自己生，好，不可以的話，醫(yī)生就會跟你討論，你是否要考慮你的安全！你硬說不要要剖，沒事，但真的出事的時候他打官司，你就完了。

　　所以這個剖腹產(chǎn)率的提高，社會因素影響很大。

　　記者：現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療環(huán)境，生孩子比以前安全很多，但肯定會有一些難產(chǎn)，胎兒或孕婦死亡的案例，那這些危險主要是哪些因素影響到呢？

　　張建平主任：影響我們的剖腹產(chǎn)的死亡，我們中國這一帶，乃至世界，最大的原因還是產(chǎn)后出血。有些高危因素，在產(chǎn)前是可以避免的，但有些因素是產(chǎn)后或在剖腹產(chǎn)期間無法避免的，比如說子宮收縮不良啊，胎盤粘連，胎盤植入啊，產(chǎn)道損傷，更嚴重的是羊水栓塞啊，這些都會導(dǎo)致產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血在國內(nèi)，特別是一些第三世界國家，乃至是世界，這還是產(chǎn)后死亡的第一大原因。第二是，還有一些妊娠病，心臟病、孕期感染這些都是醫(yī)療死亡的主要原因。所以呢，你之前問到剖腹產(chǎn)會不會增加產(chǎn)后出血，應(yīng)該說，剖腹產(chǎn)的孕婦比起自然生產(chǎn)的，在正常情況下，產(chǎn)后出血率當(dāng)然是高一些，因為剖腹產(chǎn)的技術(shù)不好不夠熟練，導(dǎo)致大出血的情況是比較多的。如果可以順產(chǎn)，卻主動選擇剖腹產(chǎn)，結(jié)果由于醫(yī)生手術(shù)的技術(shù)不熟練，導(dǎo)致最后的產(chǎn)道裂傷，導(dǎo)致大出血，這樣的情況不采用剖腹產(chǎn)反而可以避免。但一般來講，如果剖腹產(chǎn)技術(shù)掌握得好的話，手術(shù)都是安全的。

　　記者：您剛才說的遇到產(chǎn)后大出血的情況，若在產(chǎn)前進行檢查，會不會把風(fēng)險降低？

　　張建平主任：產(chǎn)前檢查可以降低風(fēng)險。有些人產(chǎn)后出血是有高危因素的。如果產(chǎn)前檢查把這些高危因素檢查出來，那我們會針對這些高危因素，在分娩過程中做相應(yīng)的預(yù)防和準備，能明顯降低產(chǎn)后出血率。但不可能完全杜絕產(chǎn)后出血。因為有些人是分娩過程才出現(xiàn)的。那即使你在產(chǎn)前做了檢查，也不一定能夠完全杜絕。

　　記者：那就是說產(chǎn)前是一部分情況，分娩時又是另一部分情況。那如果是病人主動要求剖腹產(chǎn)，一般在什么情況下做。即懷孕多少周，孕婦在什么狀態(tài)，胎兒在什么狀態(tài)才適合做剖腹產(chǎn)？會不會出現(xiàn)病人主動要求在某一時間生小孩的情況呢？

　　張建平主任：一般來講，如果選擇性的剖腹產(chǎn)、擇期剖腹產(chǎn)、或者說自然剖，完全沒有高危因素、非常健康的孕婦，進行剖腹產(chǎn)的時間應(yīng)該是39周左右。因為一個胎盤，就是一個妊娠，我們講瓜熟蒂落，到了一定程度它自己會分娩。如果你想做擇期剖腹產(chǎn)，要考慮到40周就是預(yù)產(chǎn)期。40周以后孕婦胎盤功能會逐漸有所下降。所以一般擇期剖腹產(chǎn)不需要等到40周以后。并且有些人在預(yù)產(chǎn)期前會臨產(chǎn)，有些人會提早或推遲一個星期。既然選擇擇期剖腹產(chǎn)，等到40周才做手術(shù)就太晚了。所以一般來講，擇期剖腹產(chǎn)一般選擇在39周左右。但是如果這些病人有一些異常因素，比如說有糖尿病，有高血壓等，但不是特別嚴重，這種病人可在38周左右進行剖腹產(chǎn)。為什么要選擇這個時間。因為我們要保證大人沒有生命威脅的前提下，我們盡量讓小孩成熟。就是說小孩繼續(xù)生存下去對大人無危害。那我們盡量等到小孩足夠成熟才進行剖腹。一般35周小孩基本已經(jīng)成熟，但不是說肯定成熟。那一般37周我們就叫足月了。所以擇期剖腹產(chǎn)一定要在37周，足月以后進行。但如果恰好37周，我們覺得早了一點。所以擇期剖腹產(chǎn)我們選擇38周以后進行。如果沒有任何問題就選擇39周進行。如果有輕微問題選擇38周進行。

　　記者：那我們之前說的那個網(wǎng)友，她只是懷孕37周，差不多38周，自己什么沒有任何不適的感覺，可是去醫(yī)院簡單咨詢了一下，醫(yī)院就建議做剖腹產(chǎn)，后來因為產(chǎn)后失血而不治。患者說當(dāng)時去醫(yī)院的時候沒有任何不適，肚子不會痛，也沒有什么異樣。但是到醫(yī)院時，醫(yī)院說她是胎兒宮內(nèi)窘迫，就建議她做剖腹產(chǎn)。而且在她丈夫沒有過來的情況下，馬上打電話讓他過來。之后是因為產(chǎn)后出血，說因為胎盤植入太嚴重，引起在手術(shù)過程中失血過多，沒有搶救回來。那37周這個時間點，如果沒有任何不適，適不適合去做剖腹產(chǎn)？

　　張建平主任：是這樣的，這個病人她有兩種情況。第一個她37周時有胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒宮內(nèi)窘迫有時候能找到原因，有時候找不到原因，多數(shù)可以找到原因。但這個病人，為什么有時候在這個醫(yī)院，有時候在那個醫(yī)院，她有沒有做產(chǎn)前定期檢查？

　　記者：她有定期的做檢查，但可能不是在同一個醫(yī)院。

　　張建平主任：但我們主張在同一家醫(yī)院做定期檢查。因為醫(yī)院會有一套常規(guī)檢查，一般能夠把很多情況下的胎兒窘迫檢查出來。如果查到胎兒窘迫，那醫(yī)院會進行相應(yīng)手術(shù)。當(dāng)然如果是嚴重的胎兒窘迫，一定要做手術(shù)，不管哪一種。一般來講只要胎兒可能存活，你缺氧在里面，就等于你掐住脖子，喘不過氣。你肯定要把手松開，要幫助小孩離開缺氧的環(huán)境。但問題是這個病人的死因是不是胎兒窘迫導(dǎo)致的呢？因為胎兒窘迫是小的問題。但死因是由于胎盤植入。胎盤植入一般在術(shù)前是不容易診斷的。因為胎盤植入的多數(shù)情況是多產(chǎn)婦生過多個小孩、或做過多次人流，或?qū)m腔曾經(jīng)做過什么手術(shù)，使子宮內(nèi)膜長得不好。就等于說土地表面上可耕種的松土沒有了，所以種樹只能直接種到巖石層，那拔樹的時候肯定拔不出來，樹根都長死了。你種在表土上，一拔樹根可移到其他地方去種。胎盤植入的意思是說胎盤本來是扎在子宮內(nèi)膜里邊，只有少數(shù)基本上到了內(nèi)膜肌層這個層。那如果這層土沒長好，那樹根就扎到子宮肌層去。那生了小孩，胎盤就會下不來了。因為它長到巖石層去，硬拔樹根子宮就刮傷了，胎盤的血就流的很厲害。那這種病人就患胎盤植入。但是有些醫(yī)院如果是經(jīng)驗不豐富，做一個胎盤植入強行把它拔出來，肯定會大出血的。所以有經(jīng)驗的醫(yī)生，即使產(chǎn)前沒有診斷出胎盤植入，但分娩過程中撥不出來就要想到是胎盤植入，就不能強行拔，趕快做子宮切除，或者是應(yīng)用現(xiàn)在新的技術(shù)，把血管塞住。

　　記者：胎盤植入不會自然脫落的嗎？

　　張建平主任：不可能的，要么是切子宮，要么是暫時不管胎盤，留在子宮里邊，把供應(yīng)子宮的血管用栓塞器塞住，塞掉以后讓血進不去。然后讓胎盤慢慢壞死，以后慢慢吸收。

　　記者：您剛剛提到胎盤植入可能會引起大出血，那產(chǎn)前沒有辦法檢查出來嗎，但如果是順產(chǎn)能發(fā)現(xiàn)嗎？

　　張建平主任：也發(fā)現(xiàn)不了。生完以后胎盤不下來，需要醫(yī)生徒手去拔，如果是植入也拔不出來。因為本來胎盤和子宮，一生完小孩自己會脫離的，不脫離的話，用很輕的力也能拔出來。但是胎盤順產(chǎn)也是出不來的，也是要這么處理的。所以胎盤植入和順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)是沒有關(guān)系的。孕婦有多次的分娩流產(chǎn)經(jīng)歷，普通的產(chǎn)前檢查是無法發(fā)現(xiàn)的，如果考慮到會有胎盤植入的情況，做MR，那么有可能發(fā)現(xiàn)胎盤植入。所以醫(yī)生得先有意識去做檢查，考慮到胎盤植入，要不然不一定能檢查得出。

　　記者：那我們談?wù)剳?yīng)對產(chǎn)后大出血的主要方式。

　　張建平主任：產(chǎn)后大出血的應(yīng)對有很多措施的。第一個我們要加強孕前的檢查，排查高危因素，對高危的病人進行預(yù)防措施。第二個是進行分娩的醫(yī)院要有一個應(yīng)對產(chǎn)后大出血的團隊。就是說首先行政上醫(yī)院要有一個搶救小組。這個小組除了包括產(chǎn)科，還包括外科、內(nèi)科、心血管、麻醉科，還包括行政領(lǐng)導(dǎo)。搶救小組成立后，醫(yī)院還要增設(shè)一個綠色通道，因為有些特殊的科室像輸血科需要這個通道。然后每個醫(yī)生要進行產(chǎn)后出血應(yīng)對的技能培訓(xùn)。培訓(xùn)完以后，一旦孕婦出血，我們按照產(chǎn)后出血的處理步驟，用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識進行處理。第一步用按摩機按摩子宮。第二步一邊尋找產(chǎn)后出血的原因，一邊進一步處理。產(chǎn)后出血有四大原因。最常見的是子宮收縮乏力，第二是胎盤因素，第三是軟產(chǎn)道裂受傷，第四是凝血功能障礙。那么你就一邊處理，一邊尋找大概是那種因素引起。明確以后，針對原因進行進一步處理。比如說是宮縮乏力引起，那首先按摩子宮，然后用宮縮劑加強宮縮，再不行尋求宮腔填塞，或做子宮動脈的栓塞。如果還不能止住出血，就必須實施子宮切除。如果是胎盤因素引起的。如胎盤殘留，就要把胎盤清出來。如果是軟產(chǎn)道受傷的，我們進行產(chǎn)道的修復(fù)。如果是凝血功能障礙，我們按照凝血功能障礙來處理。針對不同的原因，我們進行相應(yīng)的處理。就是說有一套詳細的搶救方案。之前廣東省衛(wèi)生廳組織我們做了關(guān)于產(chǎn)科幾個主要急癥的搶救路徑。當(dāng)時產(chǎn)后出血的路徑是我編寫的。

　　記者：那像你所說的，醫(yī)院有一個詳細的搶救過程。在普通的基層醫(yī)院里面，通道會不會有障礙，而危及產(chǎn)婦和嬰兒的生命呢？

　　張建平主任：會的。因為各級醫(yī)院搶救的水平不一樣。當(dāng)然如果你在大醫(yī)院，就像三級醫(yī)院，比如在我們這里生產(chǎn)，基本上不可能發(fā)生產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡。產(chǎn)后出血是有可能發(fā)生的。但在大醫(yī)院，有條件的三級醫(yī)院或二級醫(yī)院，是不允許產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕婦死亡的。那這個死亡不說是事故，起碼醫(yī)生要挨批評。但在一些基層醫(yī)院，它缺醫(yī)少藥，孕婦產(chǎn)前又沒有癥狀，突然在生產(chǎn)地時候大出血，這時有可能叫醫(yī)生搶救也來不及，當(dāng)?shù)匮河植粔颍a(chǎn)婦就很危險了。所以醫(yī)院在分級管理上規(guī)定，一級醫(yī)院只能處理完全沒高危因素的孕產(chǎn)婦。有高危因素的孕產(chǎn)婦要轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，甚至三級醫(yī)院。但低危的病人出現(xiàn)產(chǎn)后出血率的機也會少很多。當(dāng)然個別孕產(chǎn)婦例外，這就沒有辦法了。

　　記者：就像剛才說的病人有胎盤植入的情況，之前就沒檢查出來。

　　張建平主任：是啊，那就沒辦法了。但是在這種情況下，醫(yī)生如果有經(jīng)驗，意識到胎盤拔不出來，就不要拔了，就趕快呼叫幫助，或者前臺馬上把紗布塞進去，再呼叫區(qū)搶救中心、市搶救中心，或者找專家過去搶救，或者如果病情穩(wěn)定，就看能否把產(chǎn)婦送到搶救中心，因為醫(yī)生如果有能力，醫(yī)院血液不夠也是無濟于事的。那究竟要把病人送上來，還是留下去繼續(xù)治療，就要根據(jù)實際情況來考慮。所以說個別低危孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，搶救室比較困難的。所以這些基層醫(yī)院出現(xiàn)孕婦產(chǎn)后大出血死亡也是情有可原。但如果孕婦在大醫(yī)院產(chǎn)檢，又在醫(yī)院生產(chǎn)，而由于其他原因?qū)е庐a(chǎn)后大出血，特別是宮縮乏力。產(chǎn)后大出血70%都是宮縮乏力引起的。那這個醫(yī)院肯定要挨批，是不允許的。就是說由于產(chǎn)科原因引起的產(chǎn)后出血在大醫(yī)院是不允許的。

　　記者：您剛才說一個孕婦在妊娠過程中是要做很多次產(chǎn)檢。您建議孕婦在一個醫(yī)院做長期的產(chǎn)檢，并在那個醫(yī)院生育，這樣會比較安全。但我們剛說的那個病人是在很多醫(yī)院做過好幾次產(chǎn)檢，但都沒有固定。最后選擇一家私立醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，由于胎盤植入導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，結(jié)果出現(xiàn)死亡。那胎兒在孕婦子宮里出現(xiàn)胎兒窘迫，那生出來還會正常嗎？

　　張建平主任：如果是早期的缺氧，對小孩是無影響的。如果窘迫已經(jīng)損害到小孩的腦部神經(jīng)、腦細胞，小孩出生就會有后遺癥。

　　記者：那窘迫是和時間長度有關(guān)，還是窘迫程度有關(guān)？

　　張建平主任：窘迫程度本來就和時間有關(guān)系。當(dāng)然窘迫是很復(fù)雜的，有急性的窘迫，還有慢性的窘迫。慢性的窘迫是長期的缺氧。如果是臍帶扭轉(zhuǎn)的情況，本身無狀況，突然臍帶扭轉(zhuǎn)了，那就是急性窘迫。

　　記者：那如果是臍帶扭轉(zhuǎn)，孕婦會不會有什么反應(yīng)？

　　張建平主任：沒什么反應(yīng)，只是胎動減少而已。

　　記者：胎動減少多少，才會有反應(yīng)？

　　張建平主任：那要看是哪種缺氧。慢性缺氧是體重慢慢減少。但急性缺氧的情況，比如突然臍帶扭轉(zhuǎn)，可能一下子缺氧，開始胎兒出現(xiàn)掙扎，出現(xiàn)胎動增加。增加了以后，很快胎兒沒有了掙扎，就不會有胎動了。那就根據(jù)你不同的缺氧方式會有不同的表現(xiàn)。

　　記者：行。還有一個問題。現(xiàn)在很多人選擇剖腹產(chǎn)，那剖腹產(chǎn)比順產(chǎn)安全嗎？

　　張建平主任：那不一定。如果能自己生的話還是自己生比較好。因為孕婦產(chǎn)后恢復(fù)快，對大人的損傷少。另外有些人認為，胎兒再通過產(chǎn)后的擠壓，可以充分把肺、呼吸道的液體擠出來。但剖腹產(chǎn)主要是應(yīng)對一些在陰道生不出來的產(chǎn)婦，或是在生育過程有危險的產(chǎn)婦。

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