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　　●是否每個孕婦都需要補充葉酸？

　　●葉酸補充過量是否有致癌風險？

　　●天然葉酸是否比合成葉酸更安全？

　　【數據】

　　育齡女性應從孕前3個月開始每日補充葉酸400微克，并持續至整個孕期。

　　——中國營養學會2007年《中國居民膳食指南》

　　2009年開始對全國準備懷孕的農村婦女免費增補葉酸，到2011年目標人群葉酸服用率達到90%，葉酸服用依從率達到70%。

　　——衛生部《增補葉酸預防神經管缺陷項目管理方案》

　　如果你準備懷孕、要二胎或剛好懷孕，對“葉酸”一詞一定不會陌生。作為一項強制性的優生優育、減少先天畸形的政策，一方面有些人陷入了盲目增補葉酸的誤區，也有人提出異議，認為孕婦葉酸水平過低或過高都會導致胎兒神經管畸形，但人體內葉酸水平因飲食結構、地區差異等不一，并非所有孕婦都需要補充葉酸，服用葉酸或過量服用葉酸也會增加罹患結腸癌、乳腺癌等疾病風險，甚至導致胎兒死亡。補充葉酸就像之前強制補充碘鹽一樣，這樣的“一刀切”的確值得商榷。究竟葉酸有沒有被“兩極化”和“妖魔化”？

　　有關葉酸補充的質疑

　　今年年初，在中國人口宣教中心的一次面對媒體的講座上，醫網現代醫學研究中心首席研究員、哥倫比亞大學臨床醫學博士孫允高拋出一枚“炮彈”，稱：中國強制孕婦補充葉酸，1萬婦女中只有7人受益，那些并沒有“受益”的孕婦和產兒是否有服用葉酸的副作用卻沒有臨床研究；食物中富含的葉酸是多葉葉酸，而增補的合成葉酸為單葉葉酸，會增加罹患乳腺癌的幾率多達32%，直腸癌的幾率也會增加，補充葉酸的下一代顯著增加神經相關疾病。美國等多國因此叫停了本國的強化補充葉酸。他還稱，推廣、強制要求孕婦補充葉酸是企業推手行為，當所有的孕婦都在吃一種新的藥物，當所有嬰兒都暴露在一種藥品之下，一旦發現問題，后果會很嚴重，會給公共衛生史留下深重的災難。另一方面，有些備孕女性敦促丈夫一起服用葉酸，葉酸是否已經被妖魔化？葉酸是不是和碘鹽、強化醬油一樣，因“一刀切”而備受爭議？

　　政府免費發放的孕期葉酸強化

　　“北京市政府為了使每個家庭都能生育一個健康的寶寶，啟動了北京市增補葉酸預防神經管缺陷項目。這是一項重大的公共衛生項目，目標人群是本市常住人口待孕婦女和懷孕三個月內的婦女。其中，既往生育過神經管畸形胎兒或服用抗癲癇藥物的高危待孕婦女為重點目標人群。”北京市婦幼保健院保健部主任潘迎介紹強制補充葉酸的項目說。準媽媽們到居住地所在社區衛生服務機構，簽署了知情同意書后，就能免費領取葉酸6個月的劑量，為孕前3個月至孕早期3個月間服用。“這些葉酸片是由北京市衛生局統一購買的，絕對保證藥品的安全可靠，各位準媽媽完全可以放心服用。此外，準媽媽在領取葉酸片時也是本著自愿的原則進行的，在服藥過程中也可以隨時停止服用。”潘迎強調說。

　　葉酸與“神經管畸形”息息相關

　　相關研究表明，葉酸和“神經管畸形”息息相關。這種由喋呤啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸等組成的維生素，人體如果缺乏，會引起巨紅細胞性貧血以及白細胞減少癥、精神疾病等病。葉酸的作用，是網絡搜索都可以查到的科普資料，也是經多位婦幼保健和營養學家證實的。

　　“神經管缺陷是一種多基因病，遺傳因素與環境因素都有可能導致寶寶患該種疾病，每一位準媽媽都有生育神經管缺陷兒的可能。”潘迎說，“目前，全世界公認的最有效的預防神經管缺陷的方法是補充小劑量葉酸片。準媽媽孕前3個月到孕后3個月每天口服0.4mg的葉酸片，同時攝入富含葉酸的健康食物，可以有效預防至少70%以上的神經管缺陷兒的發生。我們婦幼保健院統計的全北京市的數據來看，補充葉酸的結果，是全市出生胎兒的神經管缺陷疾病和相關疾病的發病率在下降。”“有段時間是婚檢時免費發斯利安片，因為取消強制婚檢，石家莊地區的神經管畸形的發病率又增高了。”北京大學醫學部公共衛生學院營養與食品衛生學系教授唐儀教授佐證道。

　　■ 核心提問

　　每個孕婦都需要補充？

　　個體化補充更科學

　　中國疾控中心營養所研究員張堅認為，“增補葉酸可以防止胎兒神經管畸形是已證實的學術研究成果，我個人認為其中并不帶利益性；但之后的推廣成全國補充政策可能涉及企業利益。我國人民生活水平在不斷提高，對葉酸缺乏的一定范圍內有效，并不一定適合目前越來越個體化、細分化的營養需求。”

　　中國疾控中心營養與食品安全所食物化學室主任楊月欣也贊同越來越個體化的營養補充，包括葉酸、多種維生素、礦物質等等。之所以有醫生和學者對全民葉酸增補提出異議，一是從衛生經濟學角度“算賬”，10000人中7名新生兒因此避免了出生缺陷，但剩下的孕婦和他們的孩子們呢？葉酸對他們會不會造成副作用？二是有企業可以從政府招標中中標強制補充葉酸項目。三是人體葉酸水平存在個體差異和地區差異，比如像沿海經濟發達的南方地區，食物種類較為豐富，不缺綠色蔬菜，只要不偏食，一般不會出現明顯的低葉酸人群。而在山西地區，當年的調研結果顯示，1000個新生兒中就有10個有神經管畸形出生缺陷。唐儀教授也認為，“葉酸補充在神經管畸形低發區和高發區觀察到的效果不一樣，在低發區神經管畸形的下降率較高發區低。所以與城鄉、南北、季節、飲食結構、基因分布差異等都有關系。”

　　“從臨床上看，每天400微克的葉酸增補量并沒有危害。而如果進行專門的葉酸水平檢測，即根據血清葉酸值和紅細胞內葉酸值來推測體內葉酸水平高低，不僅醫療費用會增加，而且檢測項目沒有普及。利弊權衡下，選擇每天400微克的葉酸增補安全，更加可行。”潘迎說，她也坦言，對相關的準媽媽之后乳腺癌等疾病的患病幾率研究，她并不了解。

　　葉酸補充會致癌？

　　長期或大劑量增補存在危險

　　2007年美國發表的一篇關于葉酸強化政策與結直腸癌發病率增加相關聯的文章引發了學術界的熱烈討論。

　　美國和加拿大分別自1996年和1997年開始推廣葉酸強化食品，1998年起全國范圍內強制實施葉酸強化面粉政策。兩國的疾病監測數據顯示，在出生缺陷率得到有效控制的同時，美國自1996年、加拿大自1998年結直腸癌發病率開始增加，并分別于1998年和2000年達到峰值；而在此前的十年內，兩國的結直腸癌發病率一直保持平穩下降的趨勢。

　　葉酸領域權威專家郝玲認為，盡管這是一個觀察性研究不足以證明葉酸強化與結直腸癌之間的因果關系，但此發現與葉酸促進已發生瘤性物生長的理論相吻合，很可能是所觀察到的兩國在上述時間內結直腸癌發生率升高的全部或部分原因。有學者對此表示異議，認為僅因葉酸強化在同年或之后的1-2年內就可以引起一種腫瘤的發生率發生明顯變化的可能性較低，其中一定還存在著其他未知因素的作用，須慎重下結論；另外還有一個事實必須予以考慮，據統計美國有35%-60%的人服用各種膳食補充劑，75%的醫護人員會向他們的病人推薦服用各種膳食補充劑；除面粉強化葉酸外，美國還有其他食品如麥片也有葉酸強化；這當中是否存在著多重途徑補充葉酸導致葉酸攝入量過高的危險？

　　葉酸在腫瘤發病機制中很可能是一把“雙刃劍”，對腫瘤是促進作用還是預防作用取決于葉酸補充的劑量和時機(腫瘤或癌前病變前后)；長期或大劑量增補有可能增加腫瘤的患病危險，因此葉酸增補的適宜劑量、適宜人群(如年齡、機體健康狀況)以及對人類健康的遠期影響究竟是什么，還需要更多的臨床和流行病學研究來解答。

　　葉酸的安全攝入量？

　　合成葉酸每日不超1毫克

　　也有人會問，“我吃的食物里葉酸多，是否可以少吃葉酸增補劑？”葉酸服用的安全閾值是什么？郝玲進一步說明，首先，葉酸作為水溶性的B族維生素，天然食物葉酸不存在過量的問題。針對增補劑中的合成葉酸目前將1000微克定為可耐受的最高攝入量。美國近年進行的全國健康與營養調查結果顯示，盡管相當一部分美國人存在多重途徑增補葉酸，但在美國現行的谷物強化葉酸政策的基礎上，但并沒有任何已知的毒副反應報道。

　　1990年代在中國進行的妊娠前后單純小劑量葉酸增補預防神經管畸形項目中媽媽和孩子們是目前在全球唯一的定向人群，在這個人群中可以進行圍孕期葉酸暴露對人類遠期健康狀況影響的研究。

　　郝玲提到，當初的媽媽們已經普遍40-50歲，她們所生后代目前也已經15-16歲了，對于這些逐漸進入慢性疾病高發階段的母親們的健康狀況，以及對這些孩子的青春期和未來的婚育的觀察，是非常有意義的。現在中國疾病控制與預防中心正在與美國國立癌癥研究院和美國疾病控制與預防中心合作，積極地進行“把他們找回來進行追蹤觀察”，對孩子的發育、健康狀況，以及對媽媽們的心血管疾病、乳腺癌、結腸癌的罹患率進行調研和分析。

　　■ 熱點問答

　　看清含量標簽避免過量服用

　　Q：北京市民多會選擇自己補充葉酸或多種維生素，如果在服用多種維生素片的孕婦，是否還需單獨補充葉酸？

　　郝玲：對經濟狀況和生活條件較好的孕婦，如服用多種維生素增補劑，需確認其中葉酸含量是否為400微克，如果是，可以不用另外服用單純葉酸補充劑。

　　Q：怎樣預防葉酸的副作用？

　　張堅：應該學會對各種產品中的維生素和礦物質的含量進行相加。其實這不僅是葉酸的問題，要避免盲目補充，養成看產品標簽的習慣，學會計算每種營養素攝入的總量。如果你有任何不確定的地方，一定要咨詢醫生。

　　Q：血清葉酸、血漿葉酸和紅細胞葉酸有什么區別？

　　郝玲：血清葉酸或血漿葉酸，以及紅細胞葉酸都是用來檢測和評價人體葉酸營養狀況的指標，但血清或血漿葉酸受近期膳食影響較大，波動較大；紅細胞葉酸多用來反映長期葉酸營養狀況。兩者之間并不是完全平行的關系。

　　Q：自然的多葉葉酸是否比合成的單葉葉酸安全性更高？

　　張堅：在一段時間內大劑量地服用提純的復合結構元素，肯定與食物補充是不一樣的，就像流行病學調查發現，人為補充胡蘿卜素會增加得肺癌的風險，但食物成分中的β胡蘿卜素卻反而能降低肺癌和胃癌的危險度，迄今人們對化學預防措施的了解還相當淺薄。

　　■ 權威聲音

　　天然葉酸和人工葉酸生理功能相同

　　□郝玲，研究員，1995年開始參與中美葉酸增補項目研究至今，中國營養學會制定膳食葉酸參考攝入量專家，世界衛生組織葉酸預防神經管畸形最佳效果評價咨詢委員會成員

　　葉酸因最初從菠菜葉子中提取出來而得名。隨后于1945年被證實為蝶酰谷氨酸，屬于一種B族維生素。自然界葉酸廣泛存在于各種動、植物食物中。富含葉酸的食物有動物肝、腎、雞蛋、豆類、酵母、綠葉蔬菜、水果及堅果類。這些天然食物中的葉酸是多谷氨酸葉酸，對熱、光線不穩定，在食物的烹調過程中損失率可達50%～90%，而且攝入的天然食物葉酸需經過體內一系列消化水解過程轉化為單谷氨酸葉酸后才能被人體吸收和利用，其生物利用率僅為50%。人們所熟知的葉酸補充劑、多種維生素增補劑以及經過強化葉酸的食品中的葉酸則是人工化學合成的，為單谷氨酸葉酸，其穩定性好于天然食物葉酸，生物利用率為100%。天然食物葉酸和人工合成葉酸進入人體后所發揮的生理功能完全相同。

　　天然食物葉酸不存在攝入過量而致中毒的問題。但長期大劑量服用人工合成葉酸，有可能干擾其他藥物作用、影響其他營養素的吸收，或掩蓋維生素B12缺乏癥狀。因此，每日補服的葉酸量應控制在1毫克以下。

　　通過改進膳食可以增加葉酸的攝入量，但是想依靠膳食每日攝入0.4毫克葉酸是相當困難的。即使在美國、加拿大、英國等經濟發達、生活水平比較高的國家，目前婦女每日單純通過膳食攝入的葉酸也只有0.2-0.3毫克左右，尚不能滿足婦女自身的需要。20世紀90年代初，美國公共衛生服務署和美國醫學研究所相繼提出了類似的建議，即懷孕婦女除了從多樣化的飲食中得到葉酸外，還應該每天從強化食品或補充劑中得到0.4毫克的葉酸。美國食品藥品管理局規定自1998年1月1日起，每公斤谷物食品(包括面包、面粉、早餐谷物等)強化1.4毫克葉酸以預防神經管畸形。之后，加拿大、智利、南非、哥斯達黎加等國也相繼開始實施葉酸強化政策。截至2009年，全球59個開展面粉強化強制政策的國家中有51個國家實施了葉酸強化。在我國，由于多種原因食物強化葉酸目前還很難實現，而服用葉酸補充劑則方便、直接，也可以很好地掌握補充劑量。

　　葉酸對腫瘤的作用是目前的關注熱點。人群觀察性研究發現，葉酸營養狀況好與食道癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、兒童白血病等多種癌癥患病危險低有關聯。葉酸缺乏可使DNA鏈斷裂、修復障礙、突變增加以及低甲基化；增補葉酸可以校正葉酸缺乏導致的這些損害，預防腫瘤的發生。然而，也有動物實驗和人群研究結果提示，葉酸在腫瘤發病機制中有可能是一把“雙刃劍”，葉酸補充的劑量(大劑量)和時機(腫瘤或癌前病變是否已形成)決定其作用取向。葉酸的“雙重效應”意味著補充葉酸可能對不同人群產生不同的效果。

　　采寫/新京報記者 潘波

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