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　　剖宮產(chǎn)是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤病理的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠( CSP)是指此部位的妊娠。目前眾多學(xué)者已達(dá)成CSP為異位妊娠的共識(shí)。有國(guó)外研究者通過超聲檢查，發(fā)現(xiàn)倫敦地區(qū)CSP占妊娠數(shù)的1：1800，比預(yù)想高。

　　分類及病理機(jī)制 目前認(rèn)為CSP有2種類型：①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至成活兒出生。曾有報(bào)道2例CSP持續(xù)妊娠至35/38周，剖宮產(chǎn)出成活兒，但因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。

　　CSP病理機(jī)制可能是胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”，可通過如下方法檢測(cè)：子宮輸卵管造影，可發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩。經(jīng)陰道超聲，可發(fā)現(xiàn)裂隙處聚集的微量液體，有國(guó)外報(bào)道剖宮產(chǎn)分娩者其檢出率為42%。一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。

　　診斷與鑒別診斷 CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道出血、但多為無痛性陰道出血，也有患者無癥狀。隨妊娠囊增大可致子宮破裂。血尿hCG、 β-hCG增高。妊娠后從第9～11天(即月經(jīng)周期第24天左右)出現(xiàn)血 β-hCG升高，以后β-hCG每2天倍增，若血β-hCG量每2天增加超過60%，可診斷為正常宮內(nèi)妊娠；若不足50%則可診斷為異位妊娠或正常宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

　　多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，并能觀察胎盤及其周圍血流的情況，對(duì)胎盤植入有較高診斷價(jià)值。MRI具有無損傷性，并能鑒定胎盤植入的類型，MRI常能清晰顯示妊娠囊著床前壁，有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。但是檢查費(fèi)昂貴、不夠方便限制了其應(yīng)用。

　　宮腔鏡能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織。嚴(yán)重的胎盤植入可穿通子宮累及膀胱，因此也可對(duì)可疑病例行膀胱鏡檢查。

　　1997年，國(guó)外學(xué)者Godin等認(rèn)為其最早利用陰道超聲和MRI診斷CS P，提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。 ③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁。4妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。

　　CSP需要與宮頸妊娠、宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口等鑒別。

　　宮頸妊娠者停經(jīng)后無痛性出血，也有至妊娠10周以上無癥狀者，宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口關(guān)閉或稍開大，呈桶狀腫脹、壁薄、帽狀，空的宮體易誤診為子宮肌瘤。B超顯示：宮頸管膨脹；頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時(shí)可見胚芽或胎心；宮頸內(nèi)口閉合；宮腔空。彩色多普勒超聲可用來協(xié)助診斷。嚴(yán)格的診斷還包括：胎盤附著部位必須有宮頸腺體；胎盤組織緊密附著宮頸。

　　宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口，彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流，胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀，無胎心搏動(dòng)并于幾天后減小或消失。hCG水平下降明顯。

　　治療 CSP須立即終止妊娠。治療目的為殺滅胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌應(yīng)用。

　　藥物治療最常用的藥物為甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序貫療法，也可大劑量化療或局部注射，最常見副反應(yīng)為口炎或一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。其他藥物還有天花粉等。

　　動(dòng)脈造影及栓塞或化療進(jìn)行子宮動(dòng)脈插管成功后可進(jìn)行如下操作：注射明膠海綿等栓塞止血，既可以是預(yù)防性的又可以是治療性的；通過動(dòng)脈向局部注射化療藥物，可單次、連續(xù)或間斷用藥；先注射化療藥物然后注射栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可使胎兒死亡，減少胎盤血流和子宮切除術(shù)中失血。有人認(rèn)為該法是惟一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法。

　　病灶切除有開腹和經(jīng)腹腔鏡兩種方法，研究者Fylsta認(rèn)為剖腹、子宮切開并修補(bǔ)裂開的子宮瘢痕可能為最好的治療選擇。

　　子宮切除術(shù)以往，在無法早期診斷CSP時(shí)為避免患者因大出血死亡，惟一辦法是緊急子宮切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)于子宮破口大無法修補(bǔ)或動(dòng)脈栓塞失敗者仍采用該術(shù)。

　　近年來由于超聲、β-hCG測(cè)定、藥物治療、動(dòng)脈栓塞術(shù)、內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，CSP診治有了較大進(jìn)展，但因病例不多，無法做出統(tǒng)計(jì)分析，因而不能對(duì)診斷方法及治療措施的利弊作判斷，欲深入研究還需進(jìn)一步積累資料。

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